Simone
急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。
但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。
到目前为止，急性阑尾炎仍有0.1-0.5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。
一、发病情况
据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0.1-15％，仍是外科急腹症的首位。
急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80-90岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20 至30 岁年龄组为高峰，约占总数的40％。
性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女=2～3：1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。
二、发病机制
急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发症机制却是一个较为复杂的过程。
1、阑尾管腔的阻塞；
2、细菌感染；
3、神经反射。
三、病理类型
急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。
1、急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。
阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。
阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。
阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。
2、急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。
腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。
3、急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎：是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。
穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。
4、阑尾周围脓肿： 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
结局：大致也可分成三种可能
1、炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。
化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局部限性脓肿，经吸收后而愈。
2、感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。
大多数病人经治疗后可完全吸收，但也有病人脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。
3、感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。
极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，病人出现严重脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。
四、临床表现
大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。
(一)症状：
主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。
1、腹痛：迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就和腹痛，除极少数合并有横贯性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。
2、胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。
约1/3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。
盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。
3、全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。
病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37.5°C-38°C之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39°C 左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40°C 以上。
(二)体征：
急性阑尾炎腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。
另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。
1、步态与姿势：病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在病人就诊时即可被发现。
2、腹部体征：有时需连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。
(1)腹部外形与动度：急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥蔓性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。
(2)腹膜刺激征：包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛。
五、治疗
(一)治疗原则
1、急性单纯性阑尾炎：条件充许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。
经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。
2、化脓性、穿孔性阑尾炎：原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。
3、发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。
4、高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎：原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。
(二)非手术治疗：
主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。
1、基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。
2、抗菌治疗：选用广谱抗菌素(如氨苄青霉素)和抗厌氧菌的药物(如灭滴灵)。
3、针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，每日二次，连续三天。
4、中药治疗。
(三)手术治疗
主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3-6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
1、术前准备：术前4-6小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。
有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。
心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室办同进行适当处理。
2、手术方法：以局麻下经右下腹斜切口完成手术最为适宜，少数病人也可选择硬膜外麻醉和全麻经右下腹探查切口完成。
主要方式为阑尾切除术(有常规法和逆行法)。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。
3、术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。
引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防治各种并发症。
4、术后并发症的防治：术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5％，而穿孔后手术者增加到30％以上，发病后24小时和48小时后手术者，阑尾穿孔率分别为20％和70％，所以发病24小时内，应即时切除阑尾以降低并发症的发生率。
